A conceituação de caso, em TCC, é uma construção de hipóteses sobre o padrão de funcionamento do paciente, considerando os fatores que originam, causam e mantêm os problemas. Há várias definições de conceituação de caso de acordo com diferentes autores. Porém, a maioria compartilha elementos comuns e essenciais a ela. Descrevemos, de forma breve, os principais elementos que não podem faltar na conceituação:
Queixa principal – é a dificuldade, ou dificuldades, que leva o paciente a procurar a terapia. Ela contempla a descrição de cada aspecto da(s) dificuldade(s), dos padrões específicos de cognições, emoções, comportamentos e reações fisiológicas presentes.
Algumas perguntas que podem ajudar o terapeuta a identificar a queixa principal: “O que passou pela sua cabeça quando se sentiu ansioso?” (para identificar as cognições. Lembre-se que as cognições podem ser imagens “perturbadoras”); “O que você sentiu? “ e “Qual a intensidade?” (para identificar as emoções); “O que você parou de fazer por conta dessas dificuldades?” (sobre comportamentos); “Você notou esse sentimento ou emoção em alguma parte do seu corpo?” (sobre reações fisiológicas) e “O que aconteceu após?” (consequências). Uma dica importante para identificar todos esses padrões específicos é pedir que o paciente relate a última vez que identificou os sintomas relacionados às suas dificuldades. 1,2
Fatores precipitantes ou estressores: são eventos externos ou internos que podem causar o problema ou ativar os esquemas disfuncionais. Precipitante externo pode ser a morte de um ente querido, a perda do emprego ou divórcio e os internos podem ser uma doença, como distúrbio endócrino ou câncer. Em alguns casos, o precipitante é muito claro, mas em outros pode ser bem desafiador identificá-lo. Uma dica para identificar o(s) precipitante(s) é fazer uma linha do tempo com o paciente identificando quando os sintomas surgiram ou pioraram. 1,2
Fatores biológicos: estão relacionados à genética, temperamento, influências (doença física, medicamentos e substâncias) e predisposições biológicas inatas. 3
Fatores psicológicos: são desenvolvidos através de modelagem, condicionamento, trauma, comparação e identificação. 3
Influências sociais: contextos históricos e culturais, espirituais, crenças e os efeitos da pobreza e privação que se juntam com determinantes biológicos e psicológicos para formar o contexto para o desenvolvimento de um conjunto individual de regras e crenças. 3
Fatores médicos: condições médicas que interferem em algum nível na construção e manutenção das crenças. 3
Lista de dificuldades: é feita junto com o paciente, nas primeiras sessões e tem o objetivo de organizar e priorizar o caminho a se percorrer durante o processo terapêutico, de forma a manter o foco nas dificuldades centrais do paciente e auxiliar na identificação de elementos da conceitualização. Esta lista deve ser abrangente e cobrir sintomas psiquiátricos, problemas interpessoais, ocupacional, escolar, médico, financeiro, religioso, lazer etc. Apesar do diagnóstico ou dos problemas resultantes dele serem incluídos na lista, ela é mais abrangente do que isso, pois inclui também dificuldades do funcionamento que causam ou que resultam nas dificuldades atuais. A lista é realizada de forma colaborativa e alguns autores sugerem utilizar o termo dificuldades, ao invés de problemas, por representar um termo neutro e que proporciona a descrição de forma mais imparcial pelo paciente. 4
Diagnóstico: obter informações sobre o diagnóstico relacionado às dificuldades emocionais do paciente é importante para (1) colaborar com a entrevista inicial, pois assim o terapeuta faz a escuta das dificuldades do paciente considerando o modelo cognitivo específico àquele diagnóstico, auxiliando na descoberta guiada; (2) desenvolver uma conceitualização cognitiva a partir do modelo cognitivo específico postulado sobre o transtorno, de forma que, na depressão precisamos entender a visão negativa sobre si, o mundo e o futuro, já no pânico é importante entender os pensamentos catastróficos sobre os sintomas físicos; (3) auxiliar o terapeuta na escolha da literatura baseada em evidências para a melhor condução do processo; (4) orientar a escolha das intervenções mais eficazes; e (5) elaborar a psicoeducação sobre o transtorno e o processo terapêutico. Os pacientes, em geral, se beneficiam dessa compreensão, auxiliando no engajamento do processo e no desenvolvimento da resiliência. 4
Crenças centrais e intermediárias: as crenças centrais são ideias mais absolutas e dicotômicas, que funcionam como filtros que ajudam a processar e codificar informações. São crenças que descrevem a si mesmo, os outros, o mundo, as experiências de vida e o futuro (“eu sou ruim”; “o mundo é injusto”; “sempre serei um fracassado”). As crenças intermediárias, ou pressupostos subjacentes, são crenças que guiam nossos comportamentos e expectativas. Podem se apresentar em declarações, como regras ou “dever” (uma pessoa responsável deve fazer todas as suas tarefas) ou por crenças condicionais do tipo “se … então” (se eu agradar a todos serei aceita e gostada). 9
Estratégias de enfrentamento (disfuncionais): são estratégias que o paciente desenvolve para lidar com as crenças dolorosas. 10
Pontos fortes e recursos: é importante que você identifique os pontos fortes e recursos de seus clientes, isso o auxilia no entendimento mais abrangente sobre ele, estimula a consciência do cliente sobre esses pontos e o desenvolvimento da resiliência. Auxilia na escolha de intervenção e no engajamento do cliente durante todo o processo. Você pode iniciar a identificação de pontos fortes concomitante à descrição das dificuldades atuais do cliente, identificando elementos cognitivos e comportamentais que vinculam seus pontos fortes. É importante que você fique atento aos pontos fortes de seus clientes durante todo o processo e aproveite as oportunidades para reforçá-los e desenvolver a resiliência. 5
Hipótese de trabalho: é o resumo da compreensão e conexão de todos os aspectos da conceitualização. É a possibilidade de entender o que acontece com o paciente partindo de uma descrição de suas dificuldades atuais, fatores desencadeantes e de manutenção até o entendimento da instalação de suas crenças, dando a oportunidade de entender como ajudá-lo de maneira mais ampla e eficiente. Auxilia no planejamento do processo terapêutico, na escolha de intervenções e na comunicação com outros profissionais que participam do processo. A hipótese de trabalho é treinada de forma escrita, pois assim possibilita maior desenvolvimento da habilidade em conceitualização cognitiva. 6
Fatores de manutenção: são processos psicológicos que envolvem pensamentos, emoções, comportamentos e respostas fisiológicas que explicam porque os problemas são mantidos. Mais importante do que entender o porquê o cliente desenvolveu aquele problema, é entender porque aquele problema se mantém. Muitas vezes, o que deu origem a um problema, como a depressão, não é o que o mantém. Inclui aspectos do próprio paciente como comportamentos; distorções; ruminação, assim como do meio (um companheiro(ou) abusivo(a); e um ambiente de violência podem manter ou até piorar o problema. 7,8
Referências:
1)Antony, M.M., Barlow H. D. Handbook of assessment and treatment planning for psychological disorders> The Guilford Press: London. 2° edition, 2010.
2)Kennerly, H. Kirk, J. & Westbrook, D. An Introduction to cognitive behaviour therapy. Skills & applications. SAGE Publications: London. 3° edition, 2017.
3)Dobson K.,Dozois D. J. A. Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies, Fourth Edition. The Guilford Press: New York, 2019.
4)Dobson, K. S. David JA Dozois. HANDBOOK OF ASSESSMENT AND TREATMENT PLANNING FOR PSYCHOLOGICAL DISORDERS.
5)Dudley, R.; Kuyken. W.; Padesky C. A. Conceitualização de casos colaborativos – o trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivo-comportamental. – Porto Alegre: Artmed, 2010.
6)Wrigth J., Basco M., Brown G., Thase M. E. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado [recurso eletrônico]. Tradução: Mônica Giglio Armando; revisão técnica: Paulo Knapp. – 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019
7)Nicolleti, E. A., & Donadon, M. F. (2019). Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-comportamental: formulação caso, plano de tratamento e intervenções específicas. 1 edição, Novo Hamburgo: Sinopsys.
8)Westbrook.D, Kennerley H. and Kirk J. Introduction to Cognitive Behavioural Therapy: Skills and Applications. London: Sage Publications, 2007
9)Padesky, C. A., & Greenberger, D. (2021). Guia de Terapia Cognitivo-Comportamental para o Terapeuta: A Mente Vencendo o Humor. Artmed Editora.
10)Beck, J. S. (2013). Terapia cognitivo-comportamental. 2ª Edição. Artmed Editora.