Pacientes com transtorno de ansiedade, TOC e transtornos relacionados a traumas costumam empregar a evitação como estratégia compensatória para lidar com suas preocupações e aliviar a ansiedade. Apesar de trazer alívio imediato e ou evitar a experiência de ansiedade, a longo prazo a evitação mantém o problema. Por isso, a evitação é considerada o problema central nesses transtornos.
A exposição é um recurso bastante efetivo para comportamentos evitativos e, muito mais do que uma simples estratégia de intervenção recomendada nesses casos, na TCC é o componente central do tratamento.
Podemos definir exposição como um enfrentamento repetitivo e sistemático às situações temidas e ela pode acontecer de diferentes formas:
- exposição in vivo: consiste na exposição real ao estímulo aversivo. Pode ser iniciada na sessão e continuar entre as sessões;
- exposição imaginária: pode-se imaginar situações temidas, que ativam a ansiedade, e permanecer nessa situação até que a ansiedade diminua. Muito útil nos estágios iniciais da intervenção, quando o paciente está se preparando para um enfrentamento real; e
- exposição interoceptiva: sensações fisiológicas temidas como tontura, aumento de frequências cardíaca e respiratória, sudorese, etc. são evocadas para que o paciente possa se expor a essas sensações em local seguro e, com a orientação do terapeuta, testar sua tolerância ao desconforto.
A premissa que justifica a exposição é de que ela proporciona a habituação, ou seja, diante de uma situação temida, a ansiedade se eleva e assim, permanecendo na exposição à situação temida, a ansiedade vai naturalmente se extinguindo até cessar.
Em 2008, Craske e colaboradores postularam teoria, conhecida como Modelo de Aprendizagem Inibitória, na qual diante da exposição do indivíduo há uma violação de expectativas, ou seja, diante de um estímulo temido ele constata que suas expectativas de um resultado trágico não acontecem, levando-o a uma nova aprendizagem.
Nessa perspectiva, o indivíduo não precisa, necessariamente, experimentar uma ausência de ansiedade diante da exposição, mas, sim, uma desconfirmação das suas previsões temidas.
Craske e colaboradores (2008) também constataram a relação entre intensidade do estímulo aversivo e aprendizagem (a de que o desfecho negativo não acontece), sendo que uma “super extinção” pode proporcionar resultados mais efetivos. A “super extinção” é definida por eles como expor o paciente a vários estímulos em uma única sessão utilizando a exposição, mas somente após ter sido exposto a cada um deles individualmente.
Apesar de ser um recurso central do tratamento, muitos terapeutas se sentem inseguros com a utilização dessa estratégia. Crenças sobre como o paciente vai se sentir (“Ele não vai gostar”, “Ele pode passar mal”) ou crenças sobre sua própria habilidade (“Eu não sei fazer isso”; “Eu não consigo ser hábil com essa técnica”) impedem a prática dessa estratégia de intervenção. Realmente, o uso inicial de uma estratégia pode ser desafiador.
A supervisão pode ser um excelente recurso para desenvolver a habilidade do manejo dessa técnica através do aprofundamento teórico direcionado e também com o treino prático, na construção do desenho da exposição e o role-play, com o supervisor ou até com um ator (simulação realística), para desenvolver o manejo com o paciente.
A nossa dica é que você possa testar antes da aplicação em sessão com o paciente, isso te proporcionará maior segurança e te ajudará a identificar as suas dúvidas.
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Referências:
WENZEL, A. Inovações em terapia cognitivo-comportamental: intervenções estratégicas para uma prática criativa. Porto Alegre: Artmed. 2018.
Craske, M.G et al. Optimizing inhibitory learning during exposure Therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27, 2008